Ваши Фамилия, Имя и Отчество (обязательно)
Место проживания* АргунГрозныйГудермесУрус-МартанШалиАчхой-Мартановский районВеденский районГрозненский районГудермесский районИтум-Калинский районКурчалоевский районНадтеречный районНаурский районНожай-Юртовский районСунженский районУрус-Мартановский районШалинский районШаройский районШатойский районШелковской район
Электронная почта Почтовый адрес (адрес проживания ) Контактный телефон Пол МужскойЖенскийНе указывать Возрастная группа Возраст до 35 летВозраст от 35 до 60 летВозраст старше 60 летНе указывать Социальная группа ПенсионерыСлужащиеРабочиеИнтеллигенцияПредпринимателиВоеннослужащиеСвященнослужителиБезработныеЗаключенныеРаботники предприятий АПКДомохозяйкиДругие категорииНе указывать
Категория Труженик тыла, Узник фашистских лагерейИнвалид и участник ликв. аварии на ЧАЭСПрочие категории инвалидностиГерой, ветеран трудаГерой Советского Союза, РоссииБеженец, вынужденный переселенецСеверянинРепрессированныйДети-сиротыМать-одиночкаМногодетная семьяОпекунДругие граждане, имеющие льготыНе указывать Текст вопроса*
Прикрепить файл (до 5Мб) (txt, doc, docx, rtf, xls, xlsx, pps, ppt, pdf, jpg, jpeg, bmp, png, tif, pcx) Согласен(а) с условиями обработки моих персональных данных